Contoh Surat Permohonan Asal Usul Anak

Hal       : Asal Usul Anak                                                                       Samarinda 13 Mei 2019

                                                                                                            Kepada

                                                                                    Yth.Ketua Pengadilan Agama Samarinda

                                                                                    Di

                                                                                                Samarinda

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama                           : WAHYUNIANSYAH bin ABUL

Tempat, TanggalLahir  : Samarinda 15 Februari 1985

Umur                           : 33 Tahun , Agama Islam

Pekerjaan                     : KaryawanSwasta

Pendidikan                   : SLTP /SEDERAJAT

TempatKediaman di    : Jalan KH. Agus Salim Gang 3D

                                       Perum ……………………. Blok ……… RT. 30 No.,,,,

                                       Kelurahan Sungai Pinang Luar, Kecamatan Samarinda Kota

                                       Kota/KabSamarinda

                                       Selanjutnya Disebut PEMOHON 1

Nama                           : SITI HADIJAH bin ASMADI

Tempat, TanggalLahir  : Samarinda10 Mei 1989

Umur                           : 29 Tahun , Agama Islam

Pekerjaan                     : Mengurus Rumah Tangga

Pendidikan                   : Diploma IV/Starata S1

TempatKediaman di    : Jalan KH. Agus Salim Gang 3D

                                      Perum ……………………. Blok ……… RT. 30 No.,,,,

                                      Kelurahan Sungai Pinang Luar, Kecamatan Samarinda Kota

                                      Kota/Kab Samarinda

                                      Selanjutnya disebut Pemohon II

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Asal Usul Anak, dengan alasan – alasan sebagai berikut :

1.   Bahwa Pemohon I dan Pemohon II telah menikah yang dilakukan secara agama islam. Yaitu pada tanggal  12 September 2011 di Kecamatan Sungai Pinang Dalam Kota/Kab Samarinda dengan pelaksanaanya sebagai berikut 

1.   Bahwa yang menikahkan adalah Bapak Imam Thobroni
2. Yang menjadi wali nikah adalah Ahmad Sailan (Sailan)
3. Yang menjadi saksi akad nikah adalah Ahmad Sailandan Chandra Jakaria Saputra
4. Mas kawin berupa uang sebesar Rp.20.000,. (Dua Puluh Ribu Rupiah)
5.  Bahwa pada saat akad nikah dilaksanakan, Pemohon I berstatus Jejaka dalam Usia  26
6. Tahun, sedang Pemohon II berstatus Perawan dalam usia 22 Tahun
7. Bahwa antara Pemohon I dan Pemohon II dan tidak ada hubungan nashab, sesusuan atau semenda dan hal-hal lain yang menyebabkan perkawinan Pemohon dan diharamkan. 

2  Bahwa perkawinan Pemohon 1 dan Pemohon II dengan tidak mendapatkan Akta Nikah karena  perkawinan tersebut dilangsungkan tidak dibawah pengawasan Pegawai Pencatat Nikah.             

3.  Bahwa sejak terjadinya pernikahan antara Pemohon I dan Pemohon II sampai dengan sekarang ini tetap berkumpul baik sebagaimana layaknya suami isteri, dari pernikan tersebut dikaruniai ( 2 ) orang anak bernama : 

§  DELVIN lahir di Samarinda tanggal 13 September 2012

§  MARISKA PUTRI lahir di Samarinda 09 Nopember 2017 

  

     Bahwa sejak dari kelahiran anak tersebut sampai dengan sekarang belum mempunyai akta kelahiran, untuk mendapatkan akta keahiran diperlukan adanya keputusan pengadilan berupa penetapan tentang asal usul anak tersebut : 

5.   Bahwa Pemohon I dan Pemohon II telah melaksanakan nikah ulang dihadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Samarinda Ilir Kota Samarinda Pada tanggal 09 Nopember 2017 dengan Nomor Kutipan Akta Nikah 0896/015/XI/2017

Berdasarkan uraian dan ulasan tersebut diatas Pemohon I dan Pemohon II memohon kepada

Ketua Pengadilan Agama Samarinda Cq. Majelis Hakim berkenan menjatuhkan penetapan sebagai berikut :

1.      Mengabulkan Permohonan Pemohon I danPemohon II

2.     Menetapkan anak yang bernama DELVIN bin Wahyuniansyah lahir di Samarinda tanggal 13 September 2012 dan MARISKA PUTRI lahir di Samarinda tanggal 09 November 2017 adalah anak sah dari pernikahan Pemohon I  WAHYUNIANSYAH bin Abul dan Pemohon II SITI HADIJAH binti Rumatan .

3.   Membebankan biaya perkara ini kepada Pemohon I danPemohon II sesuai ketentuan yang berlaku.

Apabila majelis hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya

            Demikian permohonan asal usul anak ini diajukan, atas berkenan dikabulkanya permohonan Pemohon I danPemohon II diucapkan terima kasih.Wassalamu’alaikumWr.Wb.

                        Pemohon I                                                                   Pemohon II

            WAHYUNIANSYAH bin ABUL                                 SITI HADIJAH binti RUMATAN